كنا قد عرضنا في الجزئين الأول والثاني من هذه المقالات المُخصصة للكلام عن واقع وانتشار مرض السكري في نهاية العام 2021 ومطلع العام 2022 بعض المعطيات المهمة التي اكدّت ان هذا المرض خاصة بنوعه “الثاني” لا يزال من اخطر الأمراض واكثرها إنتشاراً في العالم. وهو وبرغم “الثورة الكبيرة” التي حصلت خاصةً في مجالات علاجه لا يزال يتمدّد خاصة في الدول الفقيرة والنامية وايضاً في الدول المتقدّمة نتيجة عدم السيطرة على ظاهرة البدانة التي لا تزال تنتشر بشكلٍ خطير رغم كل حملات التوعية التي حاولت شرح مخاطرها. واشرنا في هذه المقالات الى تطوير عشرات الأدوية الجديدة التي تحمي خاصّة من الإختلاطات والمضاعفات القلبية والشريانية والكلوية لهذا المرض واشرنا الى ان ذلك يًعتبر تطوّر هائل في كيفية علاج هذا المرض وسوف يترك آثار إيجابية هائلة على المدى البعيد لأنه سيخفّف كثيراً من نسبة هذه الإختلاطات وسيحسّن حالة ومستوى حياة هؤلاء المرضى وسيُحدث تغييرات كبيرة على مستقبل هذا المرض.
كذلك واشرنا الى انه حدث مؤخّراً تغيير جذري في مُقاربة طُرق العلاج ادّى الى تبديل تدريجي في الإستراتيجيات المُعتمدة في علاجه والتي كانت مُرتكزة لفترات طويلة في الماضي على قياس ومُراقبة نسبة السكر التراكمي (HbA1C) وعلى إستعمال دواء ال (Metformin) القديم جداً والمُنخفض الثمن في كل دول العالم بسبب وجود اعداد كبيرة من “الأدوية الجُنيسية او الجنريك” منه. وشرحنا كيف تتحدّد حالياً خطة علاج مرض السكري من النوع الثاني، واشرنا الى ان طُرق جديدة ستحلّ محل هذه الإستراتجيات القديمة التي كانت سائدة حتى وقت قريب. وهي ستأخذ بكل تأكيد بالإعتبار حالة كل مريض على حدة وتدرس عوامل الخطورة الأخرى الموجودة عنده مثل مرض إرتفاع الضغط الشرياني وارتفاع الدهنيات والتدخين والبدانة وقلّة الحركة او انمط الحياة الخاملة وغيرها. وهي تأخذ في الحسبان ايضاً وجود مرض تصلّب في الشرايين التاجية للقلب او قصور القلب ومرض قصور الكلى او الفشل الكلوي كعوامل اساسية وهل هي موجودة عنده او لا، لأن معظم الأدوية الجديدة التي ظهرت مؤخراً لها فؤائد هائلة للحماية من امراض القلب والشرايين والكلى عند هؤلاء المرضى كما سنرى لاحقاً. وقد بدأ إستعمالها لهكذا اهداف اضافية اي للوقاية من هذه الأمراض القلبية والكلوية في معظم الدول المتقدمة بسبب كلفتها التي لا تزال مرتفعة جداً. وسوف يكون لها بكل تأكيد في السنوات القادمة دور اوسع واشمل واكبر ضمن الترسانة المتوفرة حالياً لعلاج مرضى السكري بسبب هذه الفوائد الهائلة كما سنرى في الأقسام اللاحقة من هذه المقالات.
في هذه المقالة سنستكمل إستعراض قائمة الأدوية المتوفّرة حتى اليوم لعلاج مرض السكري من النوع الثاني بشكلٍ تفصيلي لإستكمال ما كنا قد عرضناه في الجزئين الأول والثاني من هذا البحث. وسنعرض مُختصر سريع عن طريقة عملها وتأثيراتها على “عمليات الأيض” او “إستقلاب السكر” وتعريف مُبسط لبعض الأعراض الجانبية التي تتسبب بها. وسوف نتكلم ايضاً كما في الجزء الثاني الذي نشر منذ شهرين ونصف تقريباً عن امان إستعمالها عند مرضى القلب والشرايين ومدى الحماية او الضرر الذي قد تؤدي اليه عندهم. وكذلك سنورد بعض المعلومات حول كلفتها وما إذا كانت متوفرة بشكل ادوية “جُنيسية او جنريك” في لبنان وباقي دول العالم ام لا وهي تتوزّع على الشكل التالي:
أ- عائلة ال “جلينيدز”: ميجليتينيدز (ناتيجلينيد-ريباجلينيد): (Glinides: meglitinides :nateglinide-(repaglinide
وهذه العقاقير تُساعد على زيادة إفراز الأنسولين من خلايا البنكرياس من خلال التأثير المباشر على خلايا البنكرياس كما مع عائلة ال sulphonylurea. وهي رخيصة الثمن نسبياً ويوجد منها عدة جنيريك. ويتخلّص منها الجسم بواسطة الكبد والمرارة ولذلك فإنها يمكن وصفها عند المرضى الذين يعانون من مشاكل كلوية خفيفة او متوسطة او حتى شديدة الأهمية. وهي لا تبقى في الجسم لفترات طويلة لذلك نضطر لوصفها ثلاثة مرات في اليوم اي قبل كل وجبة. هذه الادوية لها فعالية مهمة في تخفيض السكر في الدم خاصة بعد الوجبات وكذلك على المدى البعيد اي تخفيض السكر التراكمي. ومن مشاكلها أنها يمكن أن تُعرّض المريض لإحتمالات نقص حاد في مستوى السكر في الدم وتزيد من وزن المريض. اخيراً لا يوجد اية دراسات لأمان وفعالية هذه الأدوية لتخفيض الوفيات والأعراض الناتجة عن المشاكل القلبية.
ب-عائلة ال “ثيازوليدينديون”: روزيجليتازون (أفاندا) بايوجليتازون (أكتوس) (Thiazolidinediones: rosiglitazone Avandia) pioglitazone Actos)
تعمل هذه العقاقير في الخلايا الدهنية على مستقبلات خاصة لها دور كبير في عمليات إستقلاب هذه الدهنيات وهذا ما يؤدي في النهاية الى زيادة إستجابة انسجة الجسم للأنسولين خاصة في الخلايا الدهنية وفي خلايا العضلات الخارجية. وهي مواد لها فعالية كبيرة على السكر دون ان ينتج عن ذلك إمكانية إنخفاض مفاجئ للسكر في الدم. وحتى لو لم تظهر هذه الادوية فعالية كبيرة جداً على تخفيض السكر التراكمي (0,5 الى 1,5٪) الا انها اثبتت ان فعاليتها تدوم اكثر من الادوية الاخرى مثل ادوية عائلة ال sulphonylurea مثلاً. لكنها ترتبط بزيادة الوزن وأعراض جانبية شديدة الحدّة وأحياناً حيث تؤثر على وظائف القلب وتزيد من إرتفاع الضغط الشرياني ومن إمتصاص السوائل والأملاح في الجسم مما يؤدي الى تفاقم حالة مرضى قصور القلب الذين لا ننصح ابداً ان يتناولوا هكذا ادوية خاصة دواء ال rosiglitazone
والذي تم سحبه من الأسواق في اوروبا لأنه متهم بزيادة نسبة الذبحات القلبية عند بعض المرضى ويتم استعماله مع إحتياطات كبيرة في الولايات المتحدة الأميركية. كذلك فقد تم سحب دواء ال pioglitazone في فرنسا بسبب شكوك حول تسببه بزيادة نسبة سرطانات المبولة رغم انه لا يزال يُستعمل في العديد من الدول الاوروبية وفي اميركا بالرغم من ان امانه وفعاليته في الوقاية من امراض القلب والشرايين غير مثبتين ومؤكدين في دراسات علىية واسعة. لذا فلا يتمّ إختيار هذا النوع من الأدوية إلا إذا ثبت عدم الاستجابة لأدوية علاج مرض السكري الأخرى.
ج-عائلة “مثبطات SGLT2” كاناجليفلوزين (إنفوكانا) داباجليفلوزين (فاركسيجا) إمباجليفلوزين (جارديانس):
(SGLT2 inhibitors canagliflozin (Invokana) dapagliflozin (Farxiga) empagliflozin Jardiance).
وتعمل هذه العقاقير عن طريق التأثير على الكليتين بشكلٍ يمنع إمتصاص السكر والحفاظ عليه بالدم ويُسهّل اخراجة في البول.وبهذه الطريقة الغير معلقة ابداً بالأنسولين نخصل على إنخفاض في نسبة السكر في الدم وفي السكر التراكمي (0,7 الى 0,8%) وبسبب تهريب السكر في البول ينخفض الوزن بشكل معتدل يوازي حوالي 2 الى 3 كيلوغرام بشكل متوسط. هذه الأدوية فعالة في كل مراحل السكري وهي لا تتسبب في انخفاض حادّ في نسبة السكر في الدم. وهي تؤدي الى انخفاض مستوى الضغط الشرياني والى زيادة خفيفة في نسبة الكريات الحمراء في الدم.
وبسبب طريقة عملها في الكلى فإن فعالية هذه الادوية تنخفض اذا كان مستوى السكر في الدم غير مرتفع في البداية ومع تدهور وظيفة الكلى ولذلك يجب تعديل جرعات هذه الأدوية مع وحود مرض قصور الملى وإيقافها كلياً في حال وجود قصور كلوي متقدّم من المستوى الرابع.
ومن الأعراض الجانبية لهذا النوع من الأدوية امكانية حصول التهابات فطرية وبكتريولوحية في المجاري البولية خاصة عند المرأة ولكنها التهابات سهلة العلاج ولا تتكرر كثيراً. كذلك قد يحصل احياناً ارتفاع طفيف في مستوى الكولسترول الضار LDL cholesterol كذلك هناك إحتمال لزيادة حالات الحماض الكيتوني مع زيادة إحتمالات حصول اغماءة السكر المُرتفع التي تحصل في حال كان المريض يعاني من نقص كبير في نسبة الأنسولين. اخيراً هناك اعراض جانبية نادرة يحب معرفتها وهي زيادة نسبة بعض الكسور في العظام وبتر اصابع القدمين مع دواء ال canagliflozine ولكنها حوادث تبقى نادرة جداً.
ولا يتمّ استخدام هذه العقاقير كخيار أول في علاج مرضى السكري.
نشير هنا الى ان هذه الأدوية هي التي احدثت ثورة كبيرة في علاج مرض السكري وهناك عشرات الدراسات حول الفوائد القلبية والكلوية لها وسوف نخصّص فصل كامل للكلام عن تفاصيل هذا الإنجاز الكبير.
ه-حُقَن الإنسولين:
ويتوفّر الإنسولين في تحضيرات مُتعددة بحسب مدة تأثيره في الجسم، ويُسوّق منه نوعين منها الانسولين “الإنساني الطبيعي” و “مشابهات الأنسولين”. واصبح الأنسولين يُصنّع بشكلٍ واسع بواسطة تقنيات “الهندسة الجينية” داخل عدد من البكتيريا او بعض انواع الطفيليات منذ العام 1982 بعد ان كان يُستخرج من بنكرياس الحيوان وخاصة الخنازير والثيران حتى ذلك التاريخ. وهذا ما سمح بتصنيعه بكميات كبيرة وبالحصول على انسولين اكثر نقاءً وصفاءً بعد ان كان الأنسولين المُستخرج من الحيوان يتسبّب ببعض الأعراض الجانبية والحساسية احياناً. اما “مُشابهات الأنسولين” فهي مواد صناعية يتمّ تركيبها في المختبر ويكون فيها بعض اقسام او مكوّنات الهرمون المسؤولة عن تفعيل دور الهرمون على كل خلايا الجسم مع تبديل بعض “الحوامض الأمينية” التي تدخل في تركيبة هذا الهرمون. ونستطيع تصنيع كميات كبيرة منها بشكلٍ سريع وهذا ما شكّل ثورة كبيرة ايضاً في مجال علاج مرض السكري وهو حقل تتنافس فيه عدة شركات ومختبرات عالمية رائدة في هذا المجال.
١-الأنسولين الطبيعي : وفيما يلي قائمة بأنواعه:
a-طويل المفعول: أنسولين جالارجين (لانتوس)-أنسولين ديتيمر (ليفيمر) (Long acting: glargin :Lantus)
(detemer :Levemir) وهي هرمونات يبدأ مفعولها من ٣ الى ٤ساعات بعد الحقن ويستمرّ لمدة قد تصل لحدود ٢٤ ساعة تقريباً.
b-قصير المفعول: هيومالين-نوفولين-اكتارابد-ريجيولار -Short acting:humulin-novolin-Actarapid-regular
وهي تبدأ بالعمل خلال 30 دقيقة ويستمرّ مفعولها بين 6 و 8 ساعات.
c-متوسط المفعول: أنسولين: Intermediate
NPH : Neutral Protamine Hagedon وأنسولين لينت ( Lente) ويبدأ مفعولها خلال ساعة او ساعتين ويستمر مفعولها بين 10 ساعات و 16 ساعة ونحصل عليها من خلال إضافة مادة ال Zinc او ال Potamine الى تركيبة الأنسولين وهذا ما يؤدّي الى إطالة مدى فعاليتها.
d-مُختلط: هيوميولين70/30-نوفولين 70/30-هيوميولين 50/50Premixed: Humulin 70/30-Novololin 70/30-Humulin 50/50.
٢- “مشابهات الأنسولين” وهو الأنسولين الصناعي الغير إنساني ومنه:
أ- المُشابه السريع: insuline lispro, aspart, glustine وهي مواد يبدأ عملها بعد 15 دقيقة من حقنها ويستمرّ لمدة 3 الى 5 ساعات.
ب المشابه البطيء: insuline glargine, detemir وهي مواد يستمرّ عملها لمدة 20 الى 24 ساعة للأولى وبين 14 و 20 ساعة للثانية.
اخيراً نشير الى ان بعض المختبرات تسوّق حالياً بعض مشابهات الأنسولين التي قد يمتدّ مفعولها لحوالي اسبوع وهذا ما يسهّل كثيراً طريقة علاج بعض المرضى بحيث يحتاج المريض لحقن جرعة من هذا الدواء كل اسبوع فقط دون الحاجة الى تكرار حقن الجرعات.
وكل انواع الانسولين متوفرة في ابر تحتوي 100 وحدة انسولين في المليليتر الواحد ومنها انواع اكثر كثافة ( النوع المُكثّف) وعي اقلام او تحضيرات تحتوي 200 او 300 او حتى 500 وحدة في المليليتر وهذا ما يسمح بحقن كميات اقلّ من ناحية الحجم ويسهّل عملية الحفظ على المريض لأن قلم الأنسولين يدوم اكثر ويسمح بالتالي للمريض بأن تكون عملية العلاج اكثر سهولةً ومرونة.
ويوجد في الاسواق ايضاً ابر فيها خليط من الانسولين الإنساني الطبيعي بنسبة 30% ومشابه الانسولين بنسب تتراوح بين 25 و 70%.
وفعالية الأنسولين هي الأقوى على مستوى السكر التراكمي بحيث تُؤدّي الى خفضه بشكل اكثر فعالية وبنسب قد تصل الى ( 1,5 الى3,5%) حسب الجرعات المتناولة. ونشهد طبعاً زيادة في وزن المريض عند تناول الأنسولين وهي زيادة ذات علاقة عكسية مع إنخفاض مستوى السكر التراكمي ومتوازية إيجابية مع زيادة عدد وحدات الأنسولين.
ويرتبط استعمال الأنسولين بعوامل مُتعددة منها عمر المريض، حالته العامة، وجود ودرجة خطورة الإختلاطات الشريانية الصغيرة والكبيرة، خطورة عدم توازن ارقام السكر في الدم، وجود مخاطر هبوط سكر حادّ في الدم، إنضباط واستقلالية المريض ووعيه، محيط المريض ومستواه الثقافي والإجتماعي. واخيراً امكانية الإستعانة بممرضة في المنزل للمساعدة على إعطاء الجرعات ومراقبة السكر في الدم.
وبما ان الأنسولين هو هرمون مؤثّر على عدد كبير من خلايا واعضاء الجسم هناك شبهات لدى بعض الخبراء بأن مشابهات الأنسولين على المدى البعيد قد تتسبّب ببعض التغييرات الجينية وببعض انواع السرطانات وهذا غير مُثبت ومؤكد علمياً حتى اليوم.
كذلك هناك كلام عن زيادة الوفيات بأمراض القلب والشرايين والوفيات الإجمالية مع إستعمال الأنسولين لكن مردّ ذلك قد يكون فقط بسبب كون المرضى الذين نعطيهم الأنسولين هم اكثر تقدّماً بالسنّ ولديهم عوامل خطورة متعددة واختلاطات مرضية اكثر بكثير مِن مَن لا يتناولون الأنسولين او لكونهم يتناولون هكذا هرمون لفترات زمنية اطول بكثير من غيرهم. وتُظهر الدراسات امان استعمال ادوية مشابهات الأنسولين ذات الأمد الطويل عند المرضى الذين يعانون من مشاكل قلبية مُزمنة.
اخيراً تجدر الإشارة الى ان اسعار الأنسولين لا تزال مرتفعة جداً خاصة للأنواع المتطوّرة والجديدة من هذا الهرمون هذا بالرغم من مرور اكثر من مئة سنة على إكتشاف هذا الهرمون في اوائل القرن الماضي على يد العالم الكندي “فريدريك بانتنج” في العام 1920. ولذلك فهي ليست في متناول كل المرضى خاصة في الدول الفقيرة والنامية حيث لا يوجد نظام تأمين صحي او ضمان إجتماعي يغطّي كل تكلفة هذا المرض المرتفعة جداً. كذلك ويفرض إستعمال الأنسولين تكلفة اضافية لأنه يُحتّم مراقبة السكر في الدم بشكلٍ اكثر تكراراً مع الحاجة احياناً للإستعانة بممرضة في المنزل وما يترتّب من تكلفة إضافية عن ذلك.
ويُستخدم الأنسولين عادة في حالة عدم التمكّن من ضبط مستوى السكر في الدم بثلاثة انواع من الأدوية في حالة السكري من النوع الثاني.في المقابل في حالة علاج مرض السكري من النوع الأول فالأنسولين هو الدواء الأول والأساسي لعلاج المرض.
وبمساعدة الطبيب والمتابعة المُستمرة بقياس مستوى السكر يتمّ إختيار الأنواع المُناسبة من الأنسولين والجرعات المُناسبة منه لحالة كل مريض على حدة بحسب وزنه ووظيفة الكبد والكلى وعوامل الخطورة الأخرى عنده.
ت-حقن ناهضات مستقبلات Glucagon-Like-Peptide-1
(GLP-1):
تتوفّر حقن ناهضات مستقبلات GLP-1 بأسماء الأدوية التالية: إكسيناتيد (بيتا-بيديرون) ليراجلوتايد (فيكتوزا) سيماجلوتايد (أوزيمبك)
(GLP-1 receptor agonists. Exenatide (Byetta, Bydureon) liraglutide (Victoza) semaglutide Ozempic)
هذه الأدوية هي تصنيع معملي لهرمون “الإنكريتين” الذي يزيد من إفرازات الأنسولين في خلايا البنكرياس وتخفف من إفرازات الغليكاغون، وهذا ما يؤدي لتخفيض السكر بعد الوجبات وعلى الريق فيساعد بذلك على علاج مرض السكري. وتُخفّف هذه الادوية عملية الهضم وإفراغ المعدة وتزيد الشعور بالشبع. ولذلك فهي مهمة جداً لتخفيض الوزن وتساعد ايضاً في تخفيض الضغط الشرياني. وهي ادوية تُستخدم بالحقن تحت الجلد إما يومياً وإما اسبوعياً، ويضاف للعلاج دواء ميتفورمين أو دواء من عائلة sulpphonyl urea.
هذه الادوية لها فعالية كبيرة على السكر التراكمي وتخفضه بنسب تتراوح بين 0,8 و 1,9%. اما آثارها الجانبية فهي عُسر الهضم او لعيان النفس او الإستفراغ او الإسهال. ويجب التنبّه لعدم إستعمال هذه الأدوية في حال وجود سوابق لحالات التهابات في البنكرياس او سرطان البنكرياس او بعض انواع سرطانات الغدة الدرقية او بعض انواع سرطانات الغدد الوراثية.
ويظهر من الدراسات المتوفرة حتى تاريخ اليوم ان هذه الأدوية آمنة ومفيدة في الوقاية الأولية والثانوية عند المرضى الذين يعانون من مشاكل قلبية حادّة او مُزمنة او عند المرضى الذين يعانون من عوامل خطورة مهمة للإصابة بهذه الامراض.
ولأن من مميّزات هذه الفصيلة من الأدوية المساعدة على فقدان الوزن فلذلك فقد تُستخدم هذه الأدوية في أحد الحالات التالية:
أ-حالات السمنه المتقدّمة التي يكون فيها “مؤشّر كتلة الجسم” اعلى من 35 (BMI>35) أو إذا كان لزيادة الوزن تأثيراً عضوياً او نفسياً سيئاً واضحاً.
ب-إذا كان استخدام الإنسولين سيتسبّب في مشاكل للمريض في عمله، لإرتباطه مثلاً بخطر حصول نوبات الإغماء بسبب نقص السكر الحادّ في الدمّ او غيرها.
وهذه الفصيلة من الأدوية احدثت ايضاً تطوّراً هائلاً في طريقة علاج مرضى السكري وفي علاج البدانة وهي تخفّف بشكلٍ كبير نسبة الإصابات القلبية عند هؤلاء المرضى كما سنرى في الجزء الرابع من هذه المقالات الذي سنخصّصه لأدوية السكري التي “تقي وتحمي من امراض القلب والشرايين وإختلاطاتها”.
د طلال حمود- طبيب قلب وشرايين مُتخصّص في علاج امراض القلب عند المُصابين بمرض السكري- منسّق ملتقى حوار وعطاء بلا حدود
